12/19(木)更新
＊救急外来、総合病院の医療水準について
　最近紹介状の返事や、受診患者の話から上記について頻繁に考えさせられたので、この機会に書いておきます。内科の救急時間帯や土日の分担は病院によって異なるのでわかりませんし、小児科も沖縄のやり方を知らないので断定はできないのですが、少なくとも私の経験から（すべて本土の病院ですが12病院での時間外、救急外来、当直）から述べます。
　救急外来でのあるいは、救急搬送小児患者に対しての、沖縄の救急標榜している病院での医療の質がとても低いので嫌な気分になることが多いのです。少なくとも沖縄の医療が、本土の医療より質が低いなんて考えたくもないので（私は100％沖縄のDNA、育ちも大学もそうなので、むしろ本土の平均より医療の質、医者の質はよいはずであろうことを期待するのは当然）より嫌な気分になります。
　一般的に小児科で一般小児・NICUも数年やっていれば（僻地医療も重症心身障害児者医療の経験も必須です、なぜなら重症心身障害児（者）は特に悲惨な医療水準で悲しくなります。僻地医療がまた様々な問題があり、それを経験しておかないといけませんし、あと、当直は小児科だけではなく全科当直もある程度（私は開業前に全科当直100回やってから（成人の脳梗塞脳出血心筋梗塞急性腹症、大動脈解離類見逃したらお終いになる疾患を決して見逃さないように）、やっと開業する気になれました）そういう人が救急外来で診れば自然に優れた医療をするはずなのですが（小児科医でNICUも一般小児科で入院患者年間200名～300名ちゃんと責任をもって診ていれば否が応でも優秀になるものです）どうやら沖縄では違うように思えます。
　紹介状の返事をみても、知識・経験の乏しい先生が多すぎるのです（＊1年目でも十分優秀な人はいますので誤解なきように！逆に10年、20年でも知識・経験のない先生も少なくありません（専門分野以外関心がないような先生がたくさんいますので、医者もいろいろなのです）。（＊ちなみに私も心臓エコーはNICUと川崎病ぐらいしかやってこなかったのでまた、エコーを使いこなすだけの循環器の技量はないために（機器も性能が別物だし）循環器の先生からみれば知識や経験の少ない人だな、と批判もやむを得ず）

　直接小児科の先生へ電話連絡、入院のお願いをいつも受け入れてくれている一部の病院は別で、良質の医療を実践してくれているはずで感謝しているのですが、特に救急外来はもはや別物です。ひどい例をいくつかあげます。

1.　1歳肺炎の疑いがあるのでといわれ抗生剤もらって帰宅しました（親談）。
（何もいう事なし。信じられない医療水準ですが両親はこれで満足（そういう親も多い。抗菌剤の知識が皆無で抗菌剤の目的や種類や量、期間など全く関心をもたず、飲ませたらそれでいいという親と医者で気が合うのかもしれません）本来1歳肺炎疑い、抗菌剤処方して帰宅させるなんて小児科医は即解雇でいいと思います（おそらく大勢の子供たちに同様の医療をしているのではないかと思うと脱力感に襲われました。そんなところへ紹介した側の私が責任を感じるからです）。

2. （腹痛2週間つづく10代前半男性、便秘なく下痢もなく精査紹介希望ありその希望病院へ紹介）
返事）「診断）胃腸炎、便秘症　モビコール処方しました（小児科救急外来担当医）…」
（胃腸炎＝下痢必発です（5回以上/day)　便秘＝排便がないことです…詳しく経過を書いて、下痢もない便秘もない亜急性腹痛2週間で紹介したら、その返事が便秘かつ胃腸炎です、と、まるでコントです）

４．「3歳M熱は詳細不明他院通院して状態改善なくさきほど当院初診、SpO2＜９５％フォーカスは呼吸器しかしレントゲンで肺炎はなし、夜間の状態などモニター確認ようし酸素投与適応もあり、患者様ご自宅から貴院へご紹介させていただきました」と電話紹介したら「もう16時だし、明日じゃだめですか？（小児科の先生）」…（こんな対応この病院ではじめて経験して、最初意味がわかりませんでしたが、その後別の患者でも同様の返答もあったのでおそらく、その小児科がそういう類なのだと思いますが、それにしても入院のお願いで紹介しているのに、明日じゃだめですか、という返事・発想に驚かされた）

５．（これは特定の病院でいつもの事で時間の無駄なので、患者の希望がない限り紹介することはありません）
　「～で入院のお願いです、患者様ご自宅貴院近くです」「わかりました、症状経過、現在の体温、など教えてください。（あれこれ伝えて）はいわかりました。紹介状をFAXしてください、先生にきいて受け入れ可能かどうか返事いたしますのでお待ちください」・・（30分後）・・「あいにく満床で診れないようです」
（あれこれ聞いてきて、さらに紹介状をＦＡＸで送りかつ30分そのまま患者待たせて、その返事が「満床」というのですが、実はこの病院毎回これなのです（ですから患者の希望がなければ紹介しない（時間の無駄）のですが中にはその病院で働いています、という親もいてそういう場合は紹介します（その場合は満床で断られることはありません。最初に母親が貴院で勤務しています、あるいは父親が貴院の先生です、と最初に電話で伝えないといけません）。

（他にも書いておこうと思った例がいくつかあるのですが、すでに長くなってしまい次回機会があれば続けます）
(追加)
６．「慢性頭痛精査頭部MRIのお願い」で紹介したら「頭部CT異常ありませんでした鎮痛剤処方して様子をみるよう指示しました」　
（無駄な被ばくだけさせて医療費も患者の時間も奪って何の価値もないことをして…頭部MRI,MRAのお願いを紹介状に書いても、意味のないCTだけとって帰宅させる先生がいるのです。CTで何をみたかったのでしょうか？大きな脳腫瘍や出血しかわかりません（髄膜炎はタイミングで増強されますが誰もそんなことで紹介などしていない））。後日患者になんと説明すればいいのか、なんで私が患者に謝らないといけないのか気が滅入りました。

(追加12/25)
8.　小児頻回嘔吐沖縄県立南部日中受診、経過観察帰宅。帰宅後も嘔吐持続夜間同救急外来受診2時間待ちその間に嘔吐、排便（普段から毎日排便あり）診察で医者が「レントゲンみると便秘ですね、浣腸します」と。母がさきほども待っている間に排便したし、毎日便はでていますと説明したらその医者は別のもう一人の医者を呼び（たぶんそれが1年目、つれてきたのが2年目の医者じゃないかと推測）、不服ですか？なら今日はもう終了し経過をみるようにいわれたとのことです。

＊一般的に救急外来にでてくる医師たちは、腹痛を評価できません（誰がみてもあきらかな急性腹症以外知識と経験が少なすぎてわからないのです。実は、統計的に、腹痛は症状からの診断が一番難しいのです。優秀な医者でも、腹痛の５０％以上はその場での診断がつけられません）
　救急外来ではたいてい、便秘あるいは胃腸炎といって帰宅させます（帰宅させたあとは自分はもう関係ない、というスタンスです（医者の資質そのものがないと言える））。
　１時間待たせて５分診療、診たふり、血液検査もエコーもせず、鑑別（虫垂炎はもちろん胆道系、膵臓、腎臓尿管、上腸間膜動脈血流確認、腸間膜リンパ節etc.)もせずただ腹部レントゲンをとって、便が多く映れば「便秘」、あるいは軟便なら胃腸炎類で終わります（下痢というのは５回以上＊厳密にいえば水溶性便200ml以上）。＊小児では腹部レントゲンなどとる意味がありません（得られる情報が少なすぎるにもかかわらず被ばく線量が多いから）。さらに便秘で嘔吐などありえません。（１００％ではないですがそれは便塊によるイレウスであり、原則手術歴のある方だけです）

９．80代女性下痢がひどく（20回/day以上）眠れず在宅診療医処方ロペミン効果なく当院受診。どうやら退院したばかりで抗菌剤長期投与されていたようで、ならば偽膜性腸炎鑑別など必要なのでその入院していた病院へ紹介しました（なぜ訪問診療医が紹介せず私が紹介しないといけないのか疑問なのですが）。にもかかわらずあろうことか、「便秘」と言われましたと（ご家族）＊どうやら紹介したあと受診したのが数日後で、その際には下痢は収まっていたようで今度は頻尿を受診時に訴えたようです（それでなんで便秘と言われるのか不明ですが、便秘のせいで頻尿になったとその先生は考えたのでしょうか）。過活動膀胱といわれその薬剤開始、改善なく1日10回～トイレにいくとのことでその病院へ連絡したところ、次回その予約受診日まで先生がいませんといわれたとのことで再び当院へ。症状経過から下痢便による膀胱炎でいいので、尿培養とってペニシリン系処方、翌日頻尿は消失しました（しかしながら、尿培養はe.coli も腸球菌もMRSAも何もでず、となると結局謎ですが）。

(1/10追加）
10.高齢女性転倒救急搬送、レントゲン骨折なしと言われ鎮痛剤処方され帰宅。帰宅後も痛みがひどく起き上がりトイレ歩行も難しく当院へ連絡あり、その救急外来診たところへ腰椎圧迫骨折疑いで受診を指示、その通り骨折、ところが自分たちが救外でみて、骨折も診断できず、その後痛み続く高齢者を自宅療養させながら再受診で骨折確認した救外医者は「ベッドが空いてないので入院できません」。
＊こんな医者は解雇しないといけないのですが（骨折は例えば肋骨や他の四肢末端は骨折範囲と規模次第ですが小さいとわかりません。悪化したら翌日再検査します。そして小さい骨折は、ほとんど自然経過で治癒するので帰宅して経過をみます。（痛みのコントロールと骨折の拡大は重要）ただ、高齢者の転倒での足腰の痛みの訴えは、レントゲンでわからない場合でも骨折疑いで入院させ、翌日などCTで確実に骨折の有無をみます。特に脊椎圧迫骨折と大腿骨の骨折はごくありふれたもので、1年目で診れるようになるべき事です。それらすらできない医者が救外にもでてくるわけだからひどい水準です）

11.近医受診2件、救急外来受診1件、咳漱ひどくほとんど眠れずに1週間、なぜか救急外来でみた医者が（抗菌剤他処方して診断もなし、その前の受診でも抗菌剤他処方され詳細は不明）「主治医」の貴院受診を指示しました」と紹介状持参で受診の30代男性。
　まず、患者をみたのはその救急で診た医者なので、あれこれ検査して、診断もつけられずにいい加減な薬を処方だけし、他院へ丸投げするのはやめなさい。診れないなら初診した自院で上の先生にお願いするか、他科に紹介するか、医者として成長したいのなら責任をもって経過観察入院させておまえが診れ。補助金・助成金大量に投入された総合病院のくせに、自分たちでやるべきことを何もせずに、一切の補助や助成を受けずに、設備も医療機器も脆弱な診療所に呼吸症状増悪している患者を丸投げするんじゃない。

　次に、主治医はおまえであって当院は何の関係もない（当院慢性疾患で通院させている患者は開業以来みている数名のみ）。見ず知らずの診療所へ「主治医」などと理由をつけて紹介状持参させwalk inさせるな。主治医は救外で診たおまえであり、診断もつけられず意味不明の薬剤を処方して帰宅させ、自院で経過をみることもせず、紹介もせず、悪化したら他院受診するようにと医者とは思えないみじめな紹介状を患者に持たせ、咳嗽で1週間も眠れない患者を、検査だけして他院に連絡もせずに丸投げなどするな。＊最悪そうするなら抗菌剤やステロイドなど内服させるな。また、呼吸器症状でよくある合併症としての気胸や無気肺、さらには感染そのものによる心筋炎、呼吸不全、ショック等のリスクを患者に伝えもせずに帰宅させるんじゃない。

12. 女性　40代咳嗽主訴に近医耳鼻科受診、抗菌剤抗アレルギー剤、去痰剤処方され「悪化したら内科受診して」といわれ、悪化したので当院初診したという方…＊当地開業8年になりますが、この地域ではこういうタイプの無能な医者を好き好んで受診する人達だらけなのです。悪化したら内科へ、悪化したら他院へ、というセリフはもうそれだけで医者の資質が欠如しているので最初から受診しないでください。
（悪化したら、必ず再受診するよう患者に指示する、そして自分で手に負えない場合、休診で診れない場合、他診断がつかない場合、経過観察入院適応と判断すれば他院総合病院などへ電話連絡し紹介しなさい。それがまともな医者の最低限の義務）
＊話がずれますが書いておきます。総合病院への内科入院紹介は、当地では毎回大変です。何しろ急性期で入院診療している病院は４～５つであとは大学病院ですが、どこへ紹介しても５０％以上の確率で断られます。2025年1月移設したばかりの大学病院も、入院患者さん60名と報道をみて、すぐに紹介したのですが、あっさりと断られました（「先生が、そういう患者は大学病院でみるものではない、他へあたるように」と（地域連携談）紹介したのは原因不明の薬剤性（多剤）肝障害疑いでNSAIDSだけでなくアセトアミノフェンもリスクのあるしかし、慢性疼痛で鎮痛剤が必要なPt。感染性、自己免疫性、内分泌・代謝異常等当院で精査否定したうえで画像検査も含め精査のお願いでの紹介でした。
１１の患者さんも４つの総合病院に断られそのやりとりだけで2時間を失いました。あれこれ聞いてきて紹介状FAXしてそして断ってくるので時間が奪われて大変なのです。
断られた理由も書いておきましょう病院A１．SpO299%なら入院適応もないし当院ベッド満床なので他あたってください＝最初にあれこれきいて紹介状遅らせてそれをみてこの断り方なのです。
病院B２．今日は先生がいませんので他あたってください（呼吸器内科常勤医だけで5名いる総合病院）。
病院C３．今日は患者さん多くベッドも満床なので診れません（ならば最初にそういってくれれば3分で他にあたれるのに．．．）
​病院D４．今日は患者さんも多く受付時間も終了しているので診れません（これも、あれこれ電話口できいてきて、そしてFAX送ってください、と指示どおりFAXして断る理由として馬鹿げていてさすがの私も怒りを覚えますが、こういう断わられ方が毎度毎度のことなのです）

追記）13.救急外来受診したら適当に検査だけされ、診断もなく意味不明の薬剤処方され、「悪化したら他院（自院ではなく）受診を」といわれ、悪化して当院を受診する患者が1月から目立ちます。そしてそういう患者は診断もつかず状態も数日経過しておりハイリスクであり、診断確定のため、そして経過をみるため入院適応とみて紹介するのですが、紹介してもたいていあれこれ聞かれ（いま体温何度ですか、血圧おしえてください。SpO2どれくらいですかとかバカげた質問を繰り返したりする（血圧やSpO2低下あれば最初に言いますからね、ほんとにこの方達は医者なのか、看護師なのかと疑う水準の人たちだらけです。そして、感染症で、今、の体温などなんの役にも立たない（時系列でみた熱型パターンと最高どこまでかが重要で、今の体温などショック以外確認するのも時間の無駄です。それをいちいち電話で聞いてくるのです。そのくせ重要なRRやHRを聞いてくる医者や看護婦など一人もいません＊とはいってもこれも例えばRR＞50やHR＞160などは最初に私がその異常なバイタルを必ず言いますし、紹介状記載するのは当たり前なのです。だからいちいち電話で聞いてくる無能ぶりをやめてほしいと思います（しかもその後でどうせ断ってくるくせにです）。

　それらもすべて紹介状に書いてFAXしたあとで、30分（長いと1時間以上）あとに紹介状読んでから断わってきます（その理由もベッドが満床、先生がいません類の返事。見え透いた嘘を平然とつきます。コロナ禍と同じです。内科は確率的に９０％以上で断られます。そして当院から紹介できる総合病院４つ断られたら大学病院へお願いするのですが、大学はほぼ100％「他あたってください」となりますので内科は大学病院へ入院紹介することはほぼありません（予約外来の紹介のみ受け入れるようなのでそれだけですが、それすら「大学でみるような患者ではない」と断ってくる先生らがいます。常に患者をみないでベッドをあけておく体質（これもコロナ禍と同じ）だと思いますが、それじゃいつまでたっても医者としての能力が上達せず、何もできない診れない断るだけ、の無能な専門医でお終いです（そういう人だらけなのですが）…
　開業医から詳細な紹介状とともに、しかし断るならば、そしてその理由を、「大学でみるものではない」というならば、その理由を具体的に指摘して断りなさい。それが最低限の礼儀です。こちらはすべて考えて紹介していて、大学の外来入院紹介受けるような先生などよりはるかに知識と経験を積んでいる医者なのです。それぐらい紹介状の内容から理解しなさい。＊ちなみに当然みな大学で5年、6年には入院患者臨床実習しているので、どういう患者をみているのかすべて把握しており、どんな水準なのかも理解しており、大学での診療が特別なものでもなんでもないのもすべてわかっております。原因不明の肝障害は大病院でこそみるべきものです（適応を吟味して生検しますが、肝臓は出血による合併症も多くリスクが大きすぎ、それこそ適応判断して大学でやるべき＊マンパワーや緊急手術が容易な環境を、税金補助金助成金膨大な額投入され整備されているから）。（＊移設した琉球大学病院総事業費1200億円…　私の診療所開業8年目これまで0円です。コロナ禍マスク1枚の補助すらありませんでした。補助や助成なんぞいりませんけどね。まともな人間は独立独歩、克己心です）


＊小児科は信頼できる総合病院が３つあり、最初の１つがほぼ100％入院を受け入れてくれるので（満床以外）助かっていますがいまは、内科のお話です。
＊本来救急小児科で診た患者に対して悪化したら他受診してね、という救外もまともではないのですけれども、そうやって当院受診した患者さんで状態悪化し診断もつかず入院が必要な場合に、速やかに入院受け入れてくれる病院がまだあるので助かっています。
＊もし小児科入院受け入れ病院がなくなれば、当院もすぐに閉院します。そんな恐ろしい状況で診療所などやれるはずがないでしょう。

☆逆にとても優秀だなと感謝した例もいまのうちに少し書いておきます（優秀な医者についても書いておかないと、皆質の悪い医者だと思うと気が滅入りますので質の高い先生の例も書いておきます）。
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１．1歳、数時間前からの不機嫌、そしてさっき血便
　（血便明瞭。エコーしたら上行結腸～横行結腸部位に腸重責に矛盾しない所見＝18時すぎていたが電話連絡すみやかに受け入れ、すぐにエコー下空気整復翌日退院。発症から数時間で腸重積みつけたのは私の経験でこの例だけです…だいたい発症から24時間あるいはもっと経過しているのでいつも緊張感を伴うのですが、この例はあくまでも母親の話からですが、発症から数時間（とはいっても血便でているならもしかしたら違うかもしれませんが）

２．発熱40℃一日目　WBC 8000,CRP0 翌日症状改善、 WBC16000,CRP10(この血液像記憶はあやふやで正確ではありません）
　症状改善しかし血液像は逆、臨床所見と血液所見が矛盾している＝フォーカス検索入院のお願い＝精査したところ腹部に腫瘍が見つかったとのこと。

３．低身長がきになったが、一度他院で検査もして異常はなかったという幼児、女の子　一度の検査で異常みつからなくてもこれは低身長２ＳＤ超えていて2回目の検査をすべきでしょう、他頭部ＭＲＩも、と紹介＝精査したところ染色体異常＊＊でした。とのこと。

４．耳鼻科受診、改善なく当院初診、発熱2日目40℃血液像はWBC上昇軽度、分画はneu優位でＣＲＰ軽度上昇。しかし、倦怠感強く傾眠傾向さらにはいびきがめだつ＝このいびきは要注意でとてもきになりました、経過観察入院のお願い＝入院3日後、咽後膿瘍外科的対処転院スムーズで経過もよく合併症もなし。

５．尿もれ、便失禁の幼児。こういうのはとても対応が難しく、過活動膀胱だけなら薬剤を診断的治療として試すことがあるのですが便失禁まであると大変です。そのため県立南部の先生に紹介、検査等し便秘が原因によりこのような症状が慢性化することがあるようで、生活指導と通院により見事に症状消失したとのことでした（同様の例、経過がこの数年間で3件）。

６．2歳M　RSウイルス感染当院にて診断自宅療養。翌日祖母がPtの呼吸がさきほどからおかしい、と当院へ連れてきて（walk in）みると顔色不良、RR＞５０　SpO2　93%～95% 胸部レントゲン右2/3無気肺。すぐに県立南部へ搬送。呼吸器は結局つけずに酸素のみで肺は広がり1週間ぐらいで退院したそうです（後日母談）。（RSは無気肺、エアリークなど合併症がめずらしくなく、常に緊急事態を心構え119要請するよう毎回私の患者には説明カルテもプリントしてあげております）いつも患者紹介先で待たされ断られ時間も奪われ大変なのですが、その際は、電話に出た先生がすぐに受け入れてくれたので、1分で話は済み私としてもとても楽に対処できました、ありがとうございました。

７．学童頻尿を主訴に当院初診、BS６００...県立南部へ紹介すぐに診察インシュリン治療開始。1型糖尿病の初発をみつけたのははじめてでしたが、患者さんの話では夏休みに祖父母がたくさんお菓子をあげていて一気に太ったとのことでした。少し違う気がするのですがいずれにしても、当地7年間で1型糖尿病はこの例だけです（だいたい救急外来で糖尿病性ケトアシドーシスでみつけることが多いと思いますが、1型糖尿病初発を頻尿でみつけるケースはどれくらいあるのでしょうか…（この例も嘔吐なく頭痛なく活気あり食欲ありただ、頻尿が主訴）

いま思いついただけでこういう先生はとても優秀でうれしく思います。私としてもやる気と紹介する甲斐があります。これからも御高診よろしくお願いいたします。